國(guó)家醫(yī)保局：北京廣州異地就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)保按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)報(bào)銷

近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布消息稱，全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和備案人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次突破200萬。

國(guó)家醫(yī)保局提示：按政策規(guī)定，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，手工報(bào)銷仍執(zhí)行參保地目錄范圍及有關(guān)規(guī)定。同時(shí)對(duì)于提供跨省就醫(yī)相對(duì)集中的北京、廣州兩地高值醫(yī)用耗材(即直接作用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對(duì)較高、群眾負(fù)擔(dān)費(fèi)用重的醫(yī)用耗材)醫(yī)保支付有關(guān)規(guī)定，在這些地區(qū)就醫(yī)的外省參保人員直接結(jié)算時(shí)適用當(dāng)?shù)匾?guī)定。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年3月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為16230家，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13580家，國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)385萬。自2017年1月啟動(dòng)以來，累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算203萬人次，醫(yī)療費(fèi)用485.4億元，基金支付285.1億元，基金支付比例58.7%?；鹬Ц冻^1萬元的76.7萬人次,超過5萬元的10.0萬人次，超過10萬元的1.7萬人次。

2019年3月，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量新增201家;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增195家。當(dāng)月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算20.5萬人次，環(huán)比增長(zhǎng)70.8%;醫(yī)療費(fèi)用48.7億元，環(huán)比增長(zhǎng)79.0%;基金支付28.3億元，環(huán)比增長(zhǎng)75.8%，基金支付比例58.0%;日均直接結(jié)算6614人次。職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單日結(jié)算峰值9857人次(3月18日)，當(dāng)日發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2.5億元，基金支付1.4億元。

關(guān)于異地直接結(jié)算適用北京、廣州當(dāng)?shù)氐囊?guī)定如下：

北京市：對(duì)單價(jià)超過500元的耗材采取個(gè)人先行負(fù)擔(dān)一部分后，再納入報(bào)銷范圍按比例報(bào)銷的辦法?！蛾P(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)〔2008〕111號(hào))規(guī)定，個(gè)人先行負(fù)擔(dān)比例為30%?！蛾P(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)人工器官報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》(京人社醫(yī)發(fā)〔2010〕170號(hào))規(guī)定，對(duì)于人工關(guān)節(jié)、人工晶體、心臟瓣膜、心臟起搏器等人工器官，采取最高支付限額納入報(bào)銷范圍的辦法。

廣州市：根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)眼白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》(穗人社發(fā)﹝2014﹞28號(hào))、《廣州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于將人工耳蝸納入廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的通知》(穗人社發(fā)﹝2018)號(hào))等有關(guān)規(guī)定，廣州市醫(yī)保參保人員進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)發(fā)生的人工晶體材料費(fèi)用，按不高于1800元/個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍;參保人員住院治療發(fā)生的符合規(guī)定的人工耳蝸費(fèi)用，按不高于76000元/個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，廣州市暫未對(duì)其他高值耗材制定相關(guān)的限價(jià)政策或支付標(biāo)準(zhǔn)。